Il progetto “UCA 4.0 – Il Radar della Fragilità” risponde alla sfida della gestione dei pazienti anziani e fragili, particolarmente vulnerabili dopo le dimissioni ospedaliere. In questa fase delicata, l’instabilità clinica, la politerapia e l’isolamento sociale causano spesso riacutizzazioni, ricoveri evitabili e accessi impropri al Pronto Soccorso. In perfetta linea con la Missione 6 del PNRR e con il D.M. 77/2022, l’iniziativa supera il tradizionale modello reattivo. Introducendo la sanità di iniziativa per intercettare precocemente i segnali di fragilità nascosta prima del declino clinico, garantendo una reale continuità tra ospedale e territorio. Evolvendo l’esperienza dell’UCA dell’ASST Rhodense il nuovo modello organizzativo integrato non si limita più alle sole segnalazioni attive o alle dimissioni protette. In questo modo include anche i cittadini con gravi fragilità sociali o ridotta capacità di accesso autonomo ai servizi sanitari.
UCA 4.0
ASST RHODENSE
Strutture della sanità pubblica e privata
https://www.asst-rhodense.it/
DESCRIZIONE DEL PROGETTO
OBIETTIVI DELLA SOLUZIONE
I destinatari diretti dell’intervento sono i cittadini anziani, fragili e affetti da patologie croniche complessi residenti nel territorio dell’ASST Rhodense, con un focus prioritario sui pazienti in fase di dimissione ospedaliera o con documentata storia di accessi ricorrenti alle strutture di emergenza, unitamente ai rispettivi caregiver e nuclei familiari.
Innovatività del progetto
Il progetto introduce elementi di netta discontinuità rispetto all’approccio tradizionale attraverso tre pilastri innovativi: L’Indice di Rischio Territoriale (IRT): algoritmo predittivo e strumento di supporto decisionale. Sintetizza molteplici fattori multidimensionali (clinici, sociali, economici, assistenziali e abitativi) per far emergere in modo proattivo e sistematico la fragilità latente sull’intera popolazione. Integrazione Hub & Spoke Territoriale: un flusso operativo strutturato e bidirezionale. Connette stabilmente l’UCA alla Centrale Operativa Territoriale (COT), ai Medici di Medicina Generale (MMG), agli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC), alle Case della Comunità e ai Servizi Sociali Comunali. Percorso Assistenziale Graduato: la traduzione immediata del livello di rischio calcolato dall’algoritmo in piani di intervento standardizzati, mirati e tempestivi, strutturati su tre specifici cluster di intensità assistenziale.
Replicabilità/Trasferibilità del progetto
Uno dei principali punti di forza di UCA 4.0 – Il Radar della Fragilità è la sua elevata replicabilità nei diversi contesti territoriali del Servizio Sanitario Nazionale. Il modello è stato concepito per essere adattabile alle differenti realtà organizzative, mantenendo invariati i principi fondamentali di identificazione precoce della fragilità, integrazione multiprofessionale e presa in carico proattiva della popolazione a rischio.
Contributo al sistema sanitario
L’architettura di “UCA 4.0 – Il Radar della Fragilità” è concepita secondo criteri di massima efficienza economica e riusabilità. Il progetto non richiede investimenti massivi in infrastrutture hardware dedicate, configurandosi come un’innovazione prevalentemente organizzativa e di processo volta a valorizzare le risorse umane, i dati amministrativo-sanitari e i servizi già operanti sul territorio
