Il progetto è stato promosso nell’ambito della Commissione Tecnica “Modello Organizzativo delle reti per i tumori solidi” della Rete Oncologica Lombarda, con monitoraggio a cura di Fondazione The Bridge, LIUC Business School–Università Carlo Cattaneo e Centro Studi Bridge For Future dell’Università di Pavia. Il modello prevede che alcune attività di follow-up siano svolte presso la Casa di Comunità Accursio dagli Infermieri di Famiglia e Comunità, in integrazione con le strutture specialistiche del Polo Ospedaliero Sacco. Lo specialista identifica i pazienti eleggibili, definisce piano terapeutico e indicazioni cliniche, mantiene la responsabilità delle decisioni terapeutiche e interviene quando è necessaria una rivalutazione specialistica. L’IFeC assicura la presa in carico territoriale, effettua la valutazione infermieristica, rileva parametri e dati previsti dalle check-list, supporta terapia e dispositivi, svolge educazione sanitaria e intercetta precocemente variazioni cliniche.
Percorsi oncologici di continuità ospedale territorio
DESCRIZIONE DEL PROGETTO
OBIETTIVI DELLA SOLUZIONE
Il progetto mira a rafforzare l’integrazione ospedale-territorio nella presa in carico del paziente oncologico, attraverso un percorso strutturato e condiviso tra specialisti e servizi territoriali. Gli obiettivi sono garantire continuità assistenziale, trasferire alcune attività di follow-up alla Casa di Comunità, valorizzare il ruolo dell’Infermiere di Famiglia e Comunità e favorire l’identificazione precoce di variazioni cliniche, mantenendo il raccordo con l’oncologo e la possibilità di tempestiva rivalutazione specialistica. I destinatari diretti sono i pazienti oncologici eleggibili al follow-up territoriale, individuati dallo specialista sulla base delle condizioni cliniche e del piano terapeutico. Destinatari indiretti sono i professionisti e i servizi della rete: oncologi, IFeC, COT, Casa di Comunità, Farmacia ospedaliera, Sistemi Informativi e servizi logistici.
Innovatività del progetto
L’elemento innovativo consiste nella costruzione di un modello strutturato di continuità oncologica ospedale-territorio, nel quale attività selezionate di follow-up vengono trasferite in prossimità del domicilio, mantenendo la responsabilità specialistica e un collegamento diretto con l’ospedale. Il modello valorizza l’IFeC come professionista della presa in carico territoriale e integra competenze cliniche, assistenziali, organizzative e logistiche in un unico percorso condiviso. Inoltre, la collaborazione con altri entri è stata proficua per il raggiungimento ottimale dell’obiettivo.
Replicabilità/Trasferibilità del progetto
Il modello descritto presenta una buona potenziale trasferibilità ad altri contesti territoriali dell’Azienda e in altre condizioni di cronicità, poiché si fonda su elementi organizzativi replicabili: definizione di criteri di eleggibilità, identificazione dei ruoli professionali, formazione e validazione delle competenze degli IFeC, utilizzo di procedure e check-list condivise, disponibilità di strumenti di telemedicina e integrazione tra strutture ospedaliere, Case di Comunità, COT e Farmacia ospedaliera.
Contributo al sistema sanitario
Il contributo al Sistema Sanitario riguarda il miglioramento della continuità e dell’appropriatezza assistenziale, la riduzione degli accessi ospedalieri non necessari, una maggiore prossimità delle cure e un utilizzo più efficiente delle risorse. Il modello può inoltre favorire l’intercettazione precoce delle criticità cliniche, rafforzare l’autogestione del paziente.
