INTERLEGO supporta la continuità assistenziale tra ospedale e territorio per persone fragili, croniche e con bisogni complessi, in coerenza con il DM 77. La piattaforma collega ospedali, Distretti, PUA, COT, Case della Comunità, cure domiciliari, MMG/PLS, caregiver e servizi sociosanitari, favorendo una presa in carico integrata. L’elemento distintivo è l’unione tra identificazione proattiva della fragilità e gestione closed loop dei percorsi assistenziali. Sulla base di eventi e criteri condivisi, il sistema individua situazioni che richiedono attenzione e genera automaticamente richieste di presa in carico verso il servizio competente, come le dimissioni protette. Ogni richiesta è monitorata attraverso responsabilità, priorità, tempi e stato di avanzamento fino alla chiusura del percorso. Dashboard e alert consentono di evidenziare ritardi e criticità, rendendo la rete assistenziale più proattiva, misurabile ed efficace nel prevenire discontinuità di cura.
Interlego
ASL Caserta
Strutture della sanità pubblica e privata
https://www.aslcaserta.it/
DESCRIZIONE DEL PROGETTO
OBIETTIVI DELLA SOLUZIONE
La soluzione INTERLEGO ha l’obiettivo di supportare la presa in carico integrata e continuativa delle persone fragili, croniche o con bisogni multiprofessionali, garantendo il raccordo operativo tra ospedale e territorio secondo il modello del DM 77. La piattaforma consente di intercettare precocemente condizioni di fragilità, attivare richieste verso i servizi competenti, monitorare tempi e stati del percorso assistenziale e assicurare la chiusura del ciclo di cura tramite workflow, alert e dashboard condivise.
I destinatari finali sono pazienti fragili, cronici e multiproblematici, caregiver, operatori sanitari e sociosanitari di ospedali, Distretti, PUA, COT, Case della Comunità, cure domiciliari, MMG/PLS e servizi territoriali.
Innovatività del progetto
INTERLEGO integra due innovazioni: Fragility Radar e Closed Loop. Il sistema intercetta automaticamente potenziali soggetti fragili attraverso eventi e criteri condivisi e genera una richiesta di presa in carico verso il nodo competente; al ricovero, ad esempio, può aprire una richiesta di dimissione protetta. Il closed loop assegna responsabile, priorità e timer, monitora ogni passaggio e segnala ritardi fino a presa in carico, follow-up e chiusura. La rete diventa proattiva, non solo reattiva.
Replicabilità/Trasferibilità del progetto
La replicabilità di INTERLEGO deriva da un modello configurabile e indipendente dal singolo contesto organizzativo. Criteri di fragilità, eventi trigger, destinatari, priorità, tempi attesi, workflow e indicatori possono essere adattati ai diversi Distretti, strutture ospedaliere e percorsi assistenziali. La stessa logica può essere applicata a dimissioni protette, cronicità, oncologia, salute mentale, cure domiciliari e percorsi sociosanitari. Il modello è trasferibile perché separa la logica clinico-organizzativa dalla tecnologia specifica: le regole di presa in carico possono essere ridefinite in base ai bisogni locali, mantenendo invariati i principi di interoperabilità, tracciabilità, monitoraggio e chiusura del ciclo assistenziale.
Contributo al sistema sanitario
INTERLEGO contribuisce al rafforzamento del sistema sanitario creando un ecosistema digitale integrato tra ospedale e territorio. La soluzione mette in rete ospedali, Distretti, PUA, COT, Case della Comunità, cure domiciliari, MMG/PLS, caregiver e servizi sociosanitari, favorendo collaborazione interistituzionale e lavoro multiprofessionale. L’integrazione dei workflow rende tracciabile il passaggio di responsabilità tra i diversi attori, riduce la frammentazione dei percorsi e consente una presa in carico più tempestiva e appropriata dei pazienti fragili. Il progetto sostiene il modello del DM 77, abilita un governo più coordinato delle transizioni assistenziali e rende misurabili tempi, esiti e criticità del percorso di cura.
