La Fragilità per l’OMS è l’“aumentata vulnerabilità e ridotta riserva funzionale, che espone un individuo ad un rischio elevato di eventi avversi, come malattie e disabilità, in risposta a minimi fattori di stress. L’importanza dell’identificazione e del monitoraggio della Fragilità, in particolare dopo i 65 anni, è legata all’impatto prognostico negativo su sopravvivenza, disabilità, qualità di vita con alti costi diretti/indiretti socio sanitari. La valutazione della Fragilità richiede progettualità innovative multidisciplinari territoriali. La Casa di Comunità (CdC), rappresenta un modello organizzativo di integrazione socio sanitaria ideale per individuare e monitorare le persone fragili del territorio. L’ obiettivo del progetto è di coinvolgere i Medici di Assistenza Primaria (MAP), distrettuali, ad individuare la fragilità ed alla presa in carico integrata MAP -Equipe multidisciplinare fragilità geriatrica dedicata nella Cdc.
PROGETTO FRAGILITA’ GERIATRICA in CASA DI COMUNITA
ASST Rhodense
Strutture della sanità pubblica e privata
https://www.asst.rhodense.it
DESCRIZIONE DEL PROGETTO
OBIETTIVI DELLA SOLUZIONE
L’ obiettivo del progetto è di sensibilizzare i Medici di Assistenza Primaria (MAP), distrettuali, ad individuare la fragilità ed alla presa in carico integrata MAP -Equipe fragilità nella Cdc. I MAP del Distretto possono direttamente attivare il Percorso Fragilità; l'equipe esperta,con strumenti adatti, valuta i bisogni ed attiva servizi territoriali per monitorare e supportare il paziente, il care giver ed il MAP, garantendo interventi socio sanitari personalizzati, integrati e sostenibili. Parallelamente la raccolta di dati e l’analisi di indicatori permetterà di delineare strategie di intervento territoriali mirate. I pazienti candidabili sono over 65 anni con: alta comorbilità, acuzie ricorrenti/frequenti accessi in PS e/o ricoveri ospedalieri, sindrome ipocinetica progressiva e/o cadute frequenti, rischio di istituzionalizzazione/difficoltà gestionali del care giver, fragilità sociale, necessità di avvio iter di riconoscimento giuridici ed amministrativi in tempi brevi.
Innovatività del progetto
Il MAP è coinvolto con un percorso ad hoc con relazione diretta con l’equipe della CdC, dedicata al paziente anziano fragile, con valutazione del livello di fragilità.
L’equipe, che segue i pazienti fragili presi in carico è multidisciplinare e comprende: geriatria, infermiera di famiglia, infermiera, operatore socio sanitario, terapista occupazionale, amministrativo, ass. sociale, psicologa. L'equipe adotta un protocollo condiviso nella CdC per una Valutazione Multidimensionale per la diade paziente fragile e care giver.
L'adozione di uno strumento quale la cartella ambulatoriale informatizzata condivisa , ove tutte le figure professionali coinvolge registrano indagini controlli, contatti e attività con paziente/care giver, MAP ed altri professionisti coinvolti.
Attività di Telemedicina, comprensiva di Teleassistenza , per i controlli, per formazione e supporto del paziente fragile, del care giver e contatti con i MAP.
Replicabilità/Trasferibilità del progetto
Il Percorso è sostenibile e replicabile in ambito territoriale, poiché le figure coinvolte sono presenti nelle CdC ed operative nelle stesse con un team formato relativamente alla VMD geriatrica, alla valutazione e monitoraggio di indicatori di fragilità.
È fondamentale la presenza di un percorso amministrativo ad hoc per personalizzare l'accesso, evitare il passaggio CUP al paziente fragile e garantire il trasporto con supporto dei servizi sociali oe necessario. La cartella informatizzata ad hoc rappresenta uno strumento per i professionisti coinvolti, per la valutazione ed il monitoraggio del paziente e supporto al care giver, per la tracciabilità della tipologia di interventi attuati (colloqui telefonici, formazione, programmazione indagini, attivazione servizi, raccolta documentale, scadenze, riunione interne e con figure esterne sul caso, telemedicina). L'attività di Back Office dell’equipe dedicata, tracciata nella cartella informatizzata.
Contributo al sistema sanitario
Il progetto permette di creare un ecosistema territoriale integrato.Sono stati sensibilizzati tutti i referenti dell'Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) dei MAP, coinvolgendoli nel delineare le modalità di attivazione dell’iter e la creazione di una Scheda Fragilità ad hoc per la segnalazione dell’anziano fragile. E' stato delineato e adottato un modello di presa in carico e monitoraggio della fragilità geriatrica, con Procedura dedicata, ove la VMD con l’equipe multidisciplinare prevede l’uso di test e Indicatori, tra cui l’Indice di fragilità ed una cartella ambulatoriale informatizzata condivisa tra le figure socio sanitarie coinvolte. Inoltre il percorso facilita la costruzione di una Rete territoriale mirata alla fragilità geriatrica con fulcro nella CdC con inserimento di attività di Telemedicina per l'anziano fragile e care giver.
