Gestione multidisciplinare pazienti fragili in CdC

Modelli territoriali e percorsi di cura integrati

Gestione multidisciplinare pazienti fragili in CdC

asst rhodense

Strutture della sanità pubblica e privata

https://www.asst-rhodense.it

DESCRIZIONE DEL PROGETTO

Il progetto risponde direttamente ai bisogni di integrazione tra l’assistenza specialistica ambulatoriale e la rete dei servizi territoriali e domiciliari, riducendo il rischio di ospedalizzazioni evitabili e l’istituzionalizzazione precoce di pazienti anziani fragili. Il Geriatra opera come “facilitatore” dell’integrazione tra cure primarie, assistenza domiciliare e rete ospedaliera; l‘Infermiere di Famiglia e di Comunità agisce come “attuatore” clinico e assistenziale sul territorio.

La Casa della Comunità (CdC) di Passirana (Distretto Rhodense) diventa così il fulcro operativo in cui la sinergia multidisciplinare intercetta precocemente la “fragilità nascosta”, trasformando la logica prestazionale in una logica di presa in carico proattiva e globale

La soluzione consiste in una sperimentazione organizzativa e di processo che prevede l’affiancamento strutturato dell’IFeC al geriatra durante l’ambulatorio specialistico (attivo il mercoledì pomeriggio presso la CdC di Passirana).

OBIETTIVI DELLA SOLUZIONE

Pazienti anziani, fragili e cronici afferenti al Distretto Rhodense con quadri complessi di multimorbilità; Caregiver e nuclei familiari, spesso gravati dal carico assistenziale e privi di orientamento nella rete dei servizi.

Innovatività del progetto

Elementi di discontinuità rispetto all’approccio tradizionale:

-Ottimizzazione parallela dei tempi di visita: Mentre il geriatra somministra i test cognitivi al paziente (es. MMSE), l’IFeC conduce in contemporanea la valutazione infermieristica e l’intervista al caregiver (tramite scale ADL/IADL).

-Valutazione multidimensionale immediata: Somministrazione mirata di scale validate (MUST per lo screening nutrizionale, scale di fragilità) basata sul bisogno emergente e sui determinanti sociali ed ambientali rilevati dall’IFeC.

-Raccordo immediato post-visita: Al termine della valutazione, l’integrazione dei dati consente di attivare seduta stante l’Unità di Offerta (UdO) domiciliare più idonea (CDOM, PSD, RSA Aperta, UCPDOM) e di pianificare il primo accesso assistenziale a domicilio, integrando sin da subito il Medico di Medicina Generale (MAP).

Replicabilità/Trasferibilità del progetto

Uno dei principali punti di forza del progetto è la sua elevata replicabilità nei diversi contesti territoriali del Servizio Sanitario Nazionale. Il modello è stato concepito per essere adattabile alle differenti realtà organizzative, mantenendo invariati i principi fondamentali di identificazione precoce della fragilità, integrazione multiprofessionale e presa in carico proattiva della popolazione a rischio.

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Contributo al sistema sanitario

L’attivazione del servizio non richiede investimenti tecnologici massivi ex-novo, configurandosi principalmente come una riallocazione efficiente delle risorse umane (FTE) già operanti nella rete territoriale della ASST.